10月16日，“中国医保 一生守护”2026年江苏省全民参保集中宣传月启动仪式在连云港举行，该市医保局的政策咨询台前围满群众。面对一位患高血压和轻度脑梗、长期居住在外地、不知如何办理异地就医备案待遇认定的66周岁老人，市医保局待遇保障科科长王靖凯向其讲解在手机上备案、结算的简便流程。

医保基金是群众的“看病钱”、“救命钱”，一分一厘连着民心。

深入开展医保基金管理突出问题专项整治以来，立足“监督的再监督”职责定位，连云港市纪委监委与市医保局建立“纪检监察监督专班+职能部门治理专班”的“双专班”运行机制，紧盯医保基金领域突出问题，坚持“查改治”一体推进，一手抓监督堵塞漏洞，一手抓服务办好民生实事，坚决斩断伸向医保基金的“黑手”，切实守牢群众就医“钱袋子”，推动办好看病“贴心事”。

监督贯通协调，严防基金“跑冒滴漏”

医保待遇的及时足额享受，离不开医保基金的安全运行。

“过去患者填报交通事故等意外受伤原因，主要依靠本人陈述和个人承诺，监管上甄别难度较大，少数本应由工伤、第三方承担的医疗费用，出现违规纳入医保报销的情况。”市医保中心副主任朱涛介绍。

数据的跨部门流动，离不开监督机制的贯通协调。

专项整治中，市纪委监委监督专班统筹调度，压实各职能部门监管主体责任，针对交通事故医疗费用违规纳入医保报销、工伤医疗费违规使用医保结算等基金流失风险点，推动医保与公安、人社、民政、卫健等部门打破数据壁垒，逐步建立常态化数据比对机制。今年以来通过数据比对，及时发现并追回不应由医保基金支付的费用51笔。

同步督促市医保局在做实事前预警、事中核查基础上，补齐事后监管短板，上线全市医保基金监管平台，嵌入21个智能预警模型，动态交叉碰撞比对住院就医、人员参保等数据信息，跟踪处置风险线索，形成事前、事中、事后全链条监管闭环。

聚焦医保基金领域整治重点，市纪委监委监督专班通过督促部门自查、组织联合检查、交叉互查等方式，推动全市由点及面开展“拉网式”全覆盖排查。对排查发现的问题，逐项明确责任主体、整改举措和完成时限，围绕问题、任务、责任“三张清单”对账销号，督促分类处置、整改到位，针对疑难点问题组织专题会商20余次，协调解决困难，整改率达95%以上。

与此同时，充分发挥“室组地”联动优势，强化案件查办，深化以案促改促治，推动相关部门建立医保基金监管联动机制等制度80余个，从源头上防范医保基金“跑冒滴漏”风险。

“工作中，我们真切感受到纪委监委、医保局协同联动带来的整治合力。下一步将持续做实‘双专班’运行机制，拓展延伸监管触角，织密织牢监管防线，坚决守护好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’。”市医保局副局长李洪表示。

聚焦群众痛点，打通异地办理堵点

在连云港参保、长期异地居住的群众，过去办理门诊慢性病、特殊病待遇认定，需要本人或委托代理人到连云港医保窗口递交材料，再等待专家评审。资料不齐，还得再往返补交。“审核慢、往返跑”成了不少患者的烦心事。

群众的痛点难点，就是专项整治的发力点。

专项整治推进过程中，市纪委监委监督专班以清单化监督推动为民办实事，市医保局结合工作部署，梳理12345政务服务便民热线、行政审批中心经办窗口的群众共性诉求。通过“线上渠道扩容、线下审核提速”同向发力，重塑异地门诊慢性病、特殊病认定服务链条。

一方面，开通线上申办端口，实现“零跑腿”申请。

依托“连云港医保”微信公众号，开发上线门诊慢性病、特殊病待遇认定小程序，打通异地群众线上申办渠道。异地就医人员无需再往返医保经办窗口，可直接通过公众号相关模块，对照病种认定标准上传病史资料，医保经办人员后台即时受理，全程实现“不见面、无纸化、零跑腿”办理。

另一方面，建立专家驻审机制，实现“加速度”办结。

建立医疗专家定期驻点审核制度，专门聘请相关病种专家每周两次进驻医保经办窗口，集中开展异地门诊慢性病、特殊病认定材料审核，窗口人员初审、专家专业复核，覆盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤、肾衰竭透析等50多个病种。对专家审核通过的，工作人员即时办结认定手续；对审核不通过的，第一时间向申请人反馈原因及补正要求，实现审核、办结、反馈全流程高效衔接。

市医保中心职工医保科科长贾开兵介绍，以前集中收齐材料后送医院分科室审核，平均要10至14天；现在线上受理、专家现场审核，一般一两天，紧急的当天就能完成。目前，市本级线上后台日均审核约10件，年度办理量约3000件，线上申请量已超过线下窗口办理量。患者认定后，结果网上可查、异地直接刷卡结算享受待遇，解决了以往“等着批、不能报”的问题。

优化并未止步。今年以来，连云港市委、市政府在全市部署开展“换位跑一次”行动。

在年初“换位跑一次”基础上，6月，贾开兵所在的市医保中心职工医保科再次以普通患者身份到医院和医保窗口“走流程”，不提前打招呼，不安排陪同，从提交材料到结果反馈，逐环节了解异地办理门诊慢性病、特殊病待遇的堵点、难点。

全流程跑下来，新的问题也浮出水面：后台人工初审的准确性和时效性还需提升；群众材料填报若有疏漏，将会审核不通过重新提交，费时费力；专家线下审核的节奏，有时难免跟不上患者的急需。特别是肿瘤放化疗、透析患者，对认定的时效性要求更高。

问题搜集上来，受理、审核两端同步调整。目前，市医保局正在抓紧推进信息系统改造，全面优化线上申报小程序，对评定标准设置弹窗提醒和强制浏览，对必填项设置自动校验，同时计划增加专家数量，推进线上全流程审核和结果实时反馈，探索人工智能初审、专家复核，进一步提升认定效率、便利群众异地就医。

靶向施治固本，搭建平台引智赋能

看病难不难、花钱多不多，直接关系群众的获得感，也关乎医保基金的安全底盘。

一旦患上重病，去大城市的医院求医，曾是不少当地人的首选。这也直接导致了全市参保人员转外就医率偏高、医保基金外流压力增大。市外就医除路途奔波、额外开销之外，还要面对专家号“一号难求”、大医院“一床难求”的现实。

为有效破解这一问题衍生的民生痛点和监管难点，专项整治以来，市纪委监委加强分析研判，督促市医保局坚持问题导向，由“被动控费”向“主动服务”转变，牵头搭建“市外会诊专家服务平台”，统筹归集523位外请专家资源，解决资源分散、信息不透明、群众获取渠道不畅等痛点。

平台建起来，还要让老百姓广知晓、愿意用。

为破解“推广难”，该市创新将专家会诊平台嵌入转外就医备案环节，打通“江苏医保云”数据接口，依托备案数据精准锁定计划外出就医的参保人员，按其填报的意向科室自动匹配、弹窗展示对应专家信息和预约通道，并通过备案预留手机号短信推送平台介绍和查询方式，实现“备案即触达”，有效减少了非必要的转外就诊。

线上精准推送，线下配套升级。

如今，全市各相关医疗机构均设置了专属岗位，做好该平台的热线咨询预约、前期病情梳理、病历资料整理、会诊现场协调、治疗方案解读及后续随访跟进的全链条保障。

10月18日，术后刚满一周，74岁的肺结节患者张华（化名）顺利出院。此前，老人原本盘算着去上海做手术，但一想到挂号要抢、床位要等，一家人都得跟着来回折腾就打起了退堂鼓。后来家属通过该平台找到了上海的专家，提交申请后三四天，专家就赶到连云港为老人做了手术。“不用折腾孩子，省心不少。”老人感慨地说。

这样的场景正变得寻常。平台从几家试点医院起步，目前已逐步拓展至全市12家二级及以上定点医疗机构。今年1至9月，纳入平台的医疗机构完成会诊5738人次。

近日，连云港市第二人民医院接诊了一名二尖瓣腱索断裂患者。“以前碰到疑难重症，我们出于病人安全考量往往建议‘转院’。转得越多，手越生。”该院心脏大血管中心主任王亮坦言。如今，通过外请专家主刀、本院医生跟台配合，实现了“一对一”带教。平台不仅让“患者不用跑”，更让本地学科建设有了抓手。今年以来，心脏大血管中心外请专家手术已有20多例，预计全年30多例。

“专项整治不停步，监督保障不停歇。我们将持续深化医保基金管理突出问题专项整治，坚持‛查改治’贯通融合，不断巩固拓展工作成效，一以贯之推动系统施治、长效治理，以有力监督保障护航全市群众的健康福祉。”连云港市纪委监委相关负责人表示。